Goed Voorbeeld:	Pilot multidisciplinair overleg GGZ-problematiek
Locatie:	Wijkgezondheidscentrum Lindenholt
Partners:	Huisartsen en POH-GGZ van WGC Lindenholt en MC Onder de Linde, Pro Persona, Psychologenpraktijken Oker en Miraculum, NIM Maatschappelijk werk, RIBW, Sociaal Wijkteam Lindenholt, gemeente Nijmegen, Radboud UMC (psychiater)
Contactpersoon:	Marie-Jose Metz
E-mailadres:	mmetz@wgclindenholt.nl
Telefoon:	024 378 1818
Doel:	Rondom GGZ-problematiek kennen zorg- en welzijnswerkers in de wijk elkaar beter, ze hebben zicht op wie wat doet, weten elkaar te vinden en weten waar in de wijk aanvullende hulp beschikbaar is. Ontwikkelen van preventieve activiteiten voor de top-5 van GGZ-problemen in de wijk. Ontwikkelen van een hulpverlenerswijzer GGZ voor de wijk. Actieve participatie van wijkbewoners t.a.v. GGZ-problematiek.
Aanpak:	Opstarten van een structureel multidisciplinair GGZ-overleg met kernpartners; verzamelen van informatie voor de ontwikkeling van een dynamische sociale kaart waar alle hulpverleners digitaal toegang toe hebben.

Hand in hand voor betere GGZ-ondersteuning

De komende drie jaar verdwijnt een derde van de GGZ-bedden. Ook wordt een deel van het budget ambulante GGZ-hulp in de tweede lijn afgebouwd. Daarom wordt het in wijken met veel GGZ-problematiek steeds belangrijker om de afstemming tussen zorg en welzijn goed te organiseren. Geestelijke gezondheidszorg vindt immers vaker ambulant en via de eerste lijn plaats. Omdat goed samenwerken tussen zorg en welzijn niet vanzelf gaat, nam Wijkgezondheidscentrum Lindenholt het voortouw. In korte tijd is al veel bereikt, blijkt uit het verhaal van Marie-José Metz en Francien Simons.

“Dat in onze wijk veel GGZ-problematiek bestaat, weten we al lang; niet voor niets hebben wij al sinds 2002 een POH-GGZ. Aan de ene kant zijn er de cijfers van de wijkscan en de zorgverzekeraar, aan de andere kant is het gewoon de ervaring in de praktijk”, vertelt Marie-José Metz, huisarts en directeur van het Wijkgezondheidscentrum Lindenholt. De bevolkingssamenstelling speelt een belangrijke rol, legt ze uit. “In Lindenholt is tien procent van de huizen bestemd voor statushouders. Mensen uit alle vluchthaarden uit de wereld wonen hier. Door trauma’s kampen zij vaak met psychische problemen zoals depressie. Daarnaast wonen er veel autochtonen met een lage sociaaleconomische status en veel sociale en psychische problemen. 

De POH-GGZ in het wijkgezondheidscentrum is onder andere gespecialiseerd in de hulpverlening aan allochtonen. De caseload is fors, want bij zware problemen is doorverwijzing naar de tweede lijn niet vanzelfsprekend. Onder andere omdat in veel allochtone culturen psychische problemen taboe zijn. De drempel naar een GGZ-organisatie is hoog, soms ook vanwege financiële redenen, waardoor zware problemen lang in de eerste lijn blijven. Dat maakt goede afstemming en kennis over elkaars expertise extra belangrijk.

Elkaar leren kennen

Na een voorbereidingsfase startte in maart 2014 de pilot multidisciplinair overleg GGZ (MDO-GGZ). Vier maanden lang vond er wekelijks een casuïstiekoverleg plaats. “Het belangrijkste doel was dat hulpverleners in de wijk elkaar beter leren vinden, leren kennen, weten wie wat wel en niet doet, en weten waar ze terechtkunnen als ze iets zelf niet doen” aldus Francien Simons, projectsecretaris van de pilot. Elk overleg had een ander thema. “Bijvoorbeeld schuldhulpverlening als oorzaak van klachten, of seksueel misbruik, depressie, angststoornis of verslaving. Telkens werd vanuit twee casussen rond zo’n thema samen bekeken welke geschikte hulp in of buiten de wijk beschikbaar was en hoe je die vanuit eromheen kon organiseren.”

De pilot heeft veel opgeleverd, vindt Marie-José Metz. “De relatie tussen zorg en welzijn is echt verbeterd. Zeker in het begin liepen we aan tegen communicatieproblemen. Taal, begrippen, het zijn soms twee werelden en dat is wel eens lastig. We moeten samen op zoek gaan naar de meest passende hulp voor het individu, met erkenning en waardering voor elkaars professionaliteit. Vooral bij GGZ-problematiek kan niet alles ‘aan de keukentafel’ opgelost worden. Een asielzoeker met een traumaverleden kan baat hebben bij én pillen én welzijnsvoorzieningen. Je moet breed kijken.”

Overlap

Huisarts Metz vindt het erg belangrijk om overlap in de hulpverlening te voorkomen. “Want die zit er, dat merken we. Je kunt daar iets aan doen door de goede zorg op de juiste plek te brengen. Zuinig, effectief en recht doende aan wat een patiënt of cliënt nodig heeft.”

Tijdige informatie-uitwisseling speelt hierbij een essentiële rol, geeft Metz met een praktijkvoorbeeld aan. “Een al oudere mevrouw veroorzaakte veel overlast naar buren. Ze maakte telkens stennis en was niet te corrigeren. Interventie door het Sociaal Wijkteam hielp niet. Vervolgens werd het Regieteam, dat zich met dwang en drang bezighoudt, erbij betrokkening. Pas na een halfjaar, en dus na veel ellende, vroeg iemand wie haar huisarts was. Bleek dat de vrouw een psychiatrische stoornis had. Toen werd duidelijk waarom de huis- tuin- en keukeninterventies niet hielpen. Dat er meer nodig was". Deze casus, ingebracht in het MDO, heeft er onder meer voor gezorgd dat het Regieteam voortaan eerder standaard navraag doet bij de huisarts, binnen de privacyregels uiteraard.

Sociale kaart

De pilot leverde nog veel meer op. Zoals een instrument waarmee hulpverleners inzicht hebben in verwijsmogelijkheden. Tijdens de MDO’s kwam naar voren waar de informatiebehoefte lag. Tegelijkertijd was het casusoverleg voor Francien Simons een geschikte plek om veel informatie op te halen; over organisaties (professioneel en informeel), contactpersonen, verwijsprocedures, bereikbaarheid, toegankelijkheid, wachtlijsten en bijzonderheden in relatie tot de wijk. Simons rubriceerde dit op thema’s en maakte er een soort sociale kaart van die inmiddels digitaal beschikbaar is. Het is een groeidocument dat aangevuld wordt met nieuwe informatie.

Andere opbrengsten uit de pilot: er is een casuïstiekmodel ontwikkeld en er werden wijkgerichte samenwerkingsafspraken gemaakt met alle GGZ-hulpverleners in Lindenholt. Daarnaast is in samenwerking met de Organisatie voor Chronische Eerstelijnszorg (OCE) een triage-instrument ontwikkeld waarin zorg en welzijn geïntegreerd zijn. De huisarts-spelverdeler kan dit voortaan gebruiken bij de GGZ-hulpverlening. Het ‘Lindenholt-model’ sluit aan bij de lopende voorstellen voor een landelijk uniform triage-instrument.

Voor de hulpverleners bleek het MDO een uitgelezen kans hun kennis te verbreden en verdiepen. Daar werd gretig gebruik van gemaakt. “Iedereen leest de casussen en denkt erover na: wat kunnen we hiermee? Zo was er een keer iemand die ons wees op een promotieonderzoek over posttraumatische stressstoornis (PTSS) bij vluchtelingen waarin bruikbare adviezen stonden. Zoiets kan echt als eyeopener werken. Voor mij geeft dat aan dat dit MDO een win-win is voor patiënten én hulpverlening”, vertelt Marie-José Metz.

Mindset

In oktober 2014 is de pilot omgezet in een officieel maandelijks MDO. Metz hoopt dat de positieve mindset waar de pilot voor gezorgd heeft, vastgehouden kan worden. “Elkaar ontmoeten blijft belangrijk, ook omdat er af en toe wisselingen van personen zijn. Nieuwe mensen moeten er goed in meegenomen worden.”

Bovendien wordt doorgewerkt aan andere ambities. “Als vervolg willen we goed in beeld krijgen wat de belangrijkste GGZ-problemen in de wijk zijn en daar preventie op zetten. Als zorg en welzijn samen bekijken wat je speciaal in deze wijk kunt creëren om problemen te verminderen.” Ook de verbinding leggen met GGZ-instellingen is een aandachtspunt. “De grote organisaties werken nog niet op wijkniveau. Wij willen graag met ze in gesprek om ze beter te leren kennen en voor Lindenholt te interesseren.”

Liefdewerk oud papier

Om de betrokkenheid van alle partners te behouden, blijft goede sturing vanuit Wijkgezondheidscentrum Lindenholt nodig. “Door er met een interne projectgroep met huisartsen aan te trekken, heeft het wijkgezondheidscentrum ervoor gezorgd dat het MDO kon plaatsvinden”, aldus Francien Simons. Haar ondersteuningswerkzaamheden worden bekostigd uit geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsgelden (GES) en dat is heel hard nodig. Want voor de rest is het veel liefdewerk oud papier. De hulpverleners betalen de overleguren uit eigen zak, het Sociaal Wijkteam doet het ‘gratis’.

Extra financiële steun van de gemeente is er nog niet, ondanks een verzoek hiertoe. “We zouden bijvoorbeeld graag een POH-GGZ Jeugd aantrekken, maar daar is blijkbaar nu geen geld voor.” Metz geeft het niet op. “In deze aandachtswijk met 16.000 mensen zou de gemeente allerlei mooie pilots kunnen draaien.”

Ook zorgverzekeraar VGZ komt (nog) niet over de brug met structurele toezeggingen. “Ze hebben wel belangstelling voor de pilot, maar willen eerst in cijfers zien wat het oplevert. Voor ons is dat lastig aan te tonen en persoonlijk denk ik dat de zorgverzekeraar daar zelf meer gegevens voor in huis heeft. Maar we gaan het proberen en ook een goed preventieplan maken. Daarmee kloppen we opnieuw aan bij de gemeente en de zorgverzekeraar. Want wij denken echt dat onze aanpak ervoor zorgt dat patiënten/cliënten de juiste GGZ-zorg krijgen en minder in de tweede lijn terechtkomen.”