Goed Voorbeeld:

Zorgprogramma 'Incontinentie op Kinderleeftijd; Zorg Nu voor Later'

Locatie:Gezondheidscentrum De Groote Wielen
Partners:Jeroen Bosch ziekenhuis, GGD Hart van Brabant
Contactpersoon:Fysiotherapie
Telefoon:073 522 6100
Doel:kinderen van 0 - 18 jaar met incontinentieproblemen dichtbij huis de beste zorg bieden; waar nodig doorverwijzing van de juiste kinderen op het juiste moment naar de juiste zorgverlener.
Aanpak:vergroten van kennis in de eerstelijn, werken volgens gestructureerde multidisciplinaire samenwerkingsafspraken, multidisciplinair casuïstiekoverleg.

Kinderincontinentie: de juiste zorg op de juiste plek

Incontinentieproblemen bij kinderen en jongeren komen vaak voor. Ter illustratie: van de 4- tot 7-jarige jongetjes heeft 12% last van bedplassen. Ook is bekend dat veel 6-jarigen die hiermee kampen, deze klachten houden als ze volwassen zijn. Een goede aanpak kan dit voorkomen. Gezondheidscentrum De Groote Wielen, gelegen in een kinderrijke wijk in Rosmalen, nam daarom het initiatief voor een zorgprogramma. Door het succes groeit het bijna uit z’n jasje, vertellen Jolanda Menting en Jan Jansen.

GC De Groote Wielen ligt in een grote nieuwbouwwijk met veel jonge gezinnen. In het centrum werkt een kinderbekkenfysiotherapeut die gespecialiseerd is in incontinentieproblematiek. Het viel haar op dat er in de wijk relatief veel kinderen waren met ‘plas- en poepproblemen’; met als mogelijke verklaring dat door het drukke tweeverdienersleven bepaalde gezinsaspecten[Jv1]  onder druk staan. Oog hebben voor specifieke wijkaspecten is een van de doelstellingen van het gezondheidscentrum. Alles bij elkaar voldoende redenen voor het starten van een zorgprogramma Incontinentie op Kinderleeftijd.

Het zorgprogramma ging begin 2013 van start. Belangrijkste insteek was kennisverbreding in de eerstelijnszorg (huisartsen, apotheken, fysiotherapeuten, jeugdpsycholoog, jeugdverpleegkundige) en bij scholen en de kinderopvang. “Want je kunt een gespecialiseerde fysiotherapeut in huis hebben die heel goed werk verricht, als je daar niets omheen organiseert blijft het daarbij”, vertelt Jolanda Menting, zorgcoördinator bij De Groote Wielen. Naast kennisverbreding ging het ook om een brede aanpak en elkaar vinden in casuïstiek. Ander doel was het verminderen van het taboe op ‘plas- en poepproblemen’ (van zindelijkheidsstoornissen tot bedplassen, van terugkerende blaasontstekingen tot obstipatieklachten) bij ouders en leerkrachten.

Overleg

De uitgebreide beschrijving van het zorgprogramma bevat onder meer stroomschema’s van het verwijsbeleid en van het stappenplan van de kinderbekkenfysiotherapeut. Een belangrijk programmaonderdeel is het multidisciplinair overleg, vertelt Jolanda Menting. “Zorgverleners bespreken met elkaar waar ze tegenaan lopen, hoe ze het beste verder kunnen, welke rol anderen hierbij kunnen spelen en wat eventueel beter had gekund. Die kennisvergroting zorgt er onder meer voor dat zorgverleners hun eigen grenzen beter kennen. Wat kan ik zelf, wanneer moet ik iemand anders laten meekijken, en wie dan? Per situatie kun je beter inschatten wie de beste zorgverlener is.”

Ook buiten het gezondheidscentrum wordt kennis verspreid. Zo verzorgt de kinderbekkenfysiotherapeut een lesprogramma op scholen om kinderen te leren wat normaal is aan poepen aan plassen. “Veel problemen beginnen op school”, weet Menting. “Bijvoorbeeld omdat kinderen de wc’s op school vies vinden; of het heel spannend vinden om daarop te zitten, en het daarom toiletbezoek uitstellen. Soms zijn er regeltjes in de klas waardoor je op bepaalde momenten niet naar de wc mag. Dat soort zaken komt in het lesprogramma aan bod.”

Signalen oppakken

Ook medewerkers van het consultatiebureau zijn door de gespecialiseerde fysiotherapeut geschoold. “Zodat zij signalen vroeg kunnen oppakken en op een juiste manier doorverwijzen.” Bij snelle en adequate begeleiding door school of consultatiebureau kan een chronisch probleem voorkomen worden en is verwijzing naar de tweede lijn niet nodig, is inmiddels de ervaring.

Kijkend naar de oudere jeugd ligt er een belangrijke signaleringstaak bij huisartsen, de jeugdpsycholoog en de praktijkondersteuners Jeugd, GGZ en Somatiek. Andersom kan het voorkomen dat incontinentieklachten een uiting zijn van andere problemen, zoals seksueel misbruik of psychische kwetsbaarheid. Ook dan is het belangrijk dat hulpverleners elkaar goed weten te vinden.

Jan Jansen, bestuurder/manager van GC De Groote Wielen, ziet nieuwe kansen rondom het nieuwe basisteam Jeugd en Gezin van de gemeente Den Bosch. “In het licht van ketenzorg is het belangrijk dat daar een goede aansluiting mee komt. We willen immers meer doen dan symptoombestrijding. Het gaat ook over preventie en over het plaatsen van dit soort problemen in een brede context.”

Minder medicaliseren

Het idee voor samenwerking via een zorgprogramma kwam van de kinderbekkenfysiotherapeut. “Zij zag in dat je daarmee de zorg beter én betaalbaar kunt maken. Hoe eerder je signalen oppakt en ermee aan de slag gaat, hoe makkelijker het is om de problemen op te lossen. Daarmee kun je een doorverwijzing naar het ziekenhuis voorkomen. Dat is kostenbesparend en veel minder medicaliserend; prettiger dus voor kinderen en hun ouders.”

Dat het werkt, blijkt uit de toenemende vraag en uit de afname van verwijzingen naar de tweede lijn. Er kloppen inmiddels zoveel mensen bij het gezondheidscentrum aan dat het programma bijna uit z’n jasje groeit. Jolanda Menting: “Onze aanpak heeft een stuk taboe weggenomen. Het onderwerp is bekender en makkelijker bespreekbaar geworden. Ook weten mensen dat er, soms met eenvoudige middelen, iets aan gedaan kan worden.”

In de praktijk

Een praktijkvoorbeeld. Het lukt een 8-jarige jongen niet om ’s nachts droog te blijven. Hij heeft een luier om omdat hij elke nacht in zijn bed plast, ondanks dat zijn ouders hem twee tot drie keer per nacht wekken. De jongen is bekend bij de kinderarts vanwege een autismespectrumstoornis en dwangmatig drinken. Daarbij is diabetes al uitgesloten. De huisarts verwijst de jongen naar de kinderbekkenfysiotherapeut. Ze voelen zich wanhopig en denken niet dat het nog lukt om de jongen ’s nachts zindelijk te krijgen.

De fysiotherapeut doet diverse onderzoeken. Hieruit blijkt onder meer dat de jongen overdag normale hoeveelheden urine per plasbeurt produceert, maar veel vaker naar het toilet moet dan een gemiddeld kind. Hij blijkt 2,5 tot 3 liter te drinken op een dag. De fysiotherapeut stelt de volgende behandeling voor: het reguleren van de vochtintake, goed verdeeld over de dag. Daarbij wordt vooral ingestoken op wat hij wél mag drinken, hoeveel en wanneer; dus niet ingaan op wat níet mag. Als de vochtintake genormaliseerd is, wordt gestart met met plaswekkertraining. Dit werkt. Binnen twee maanden is de jongen dag en nacht droog, met af en toe één keer per nacht zelf wakker worden om te gaan plassen. Zonder de inzet van het zorgprogramma in de eerste lijn, was hulp mogelijk uitgebleven of uitgesteld, of was direct doorverwezen naar de tweede lijn.

Visie

Het initiatief van de fysiotherapeut komt voort uit de visie van Gezondheidscentrum De Groote Wielen, vult Jan Jansen aan. “Een van onze uitgangspunten is dat elke discipline zich inhoudelijk verder ontwikkelt en dat iedereen daar kennis van neemt. Maar ook dat zaken die je collectief oppakt, ten faveure komen van de individuele zorgverleners.”

Dat laatste is zeker het geval, aldus Jolanda Menting. “Met dit zorgprogramma leert iedereen van elkaar. Zo kun je meer betekenen voor een patiënt en uiteindelijk voor de hele wijk. Medewerkers geven aan dat door het zorgprogramma zaken beter op hun netvlies staan, dat ze daardoor meer signaleren en concrete handvatten hebben om er iets mee te doen. Dat zorgt voor werkplezier en bij goede resultaten ook voor een gevoel van ‘dat hebben we hier met z’n állen gedaan’.”

Regelwerk

Met z’n allen, want het opzetten en uitvoeren van een zorgprogramma gaat niet vanzelf, weet Jan Jansen. “Zorgverleners willen graag meewerken aan samenwerkingsprojecten, maar ze hebben echt geen tijd om alles wat daarbij komt te organiseren. Er moet ook iemand zijn die zorgt voor de aansturing en het regelwerk.” Als zorgcoördinator vervult Jolanda Menting die rol. Wat dat zoal inhoudt? Ze somt op: multidisciplinair overleg organiseren, stukken schrijven, het netwerk onderhouden, mensen met elkaar verbinden, financiën bewaken, verbeteracties doorvoeren, contact onderhouden met zorgverzekeraars en gemeente.”

Bekostiging van dit soort activiteiten vanuit de eerstelijns samenwerkingsgelden (GES) is volgens Jansen een must. “De zorgcoördinator heeft een bepalende functie. Als de financiering hiervoor wegvalt, stort er veel in. Dan loop je een groot risico dat dit gezondheidscentrum terugvalt naar een soort bedrijfsverzamelgebouw. Wij krijgen ook al te maken met het vervallen van Vinex-subsidie. Hierdoor moeten de ketenpartners meer kosten zelf dragen. Je merkt nu al dat dit lastig is.”

Doorontwikkeling

Zonder financiële ondersteuning loopt de doorontwikkeling van het zorgprogramma gevaar. Mogelijk biedt de intensieve samenwerking binnen de zorggroep BeRoEmD, waarin zestien huisartsenpraktijken in uit Berlicum, Rosmalen, Empel en ‘s-Hertogenbosch zijn verenigd, soelaas. De zorggroep wil graag het zorgprogramma dat in De Groote Wielen is opgezet, onder de hoede nemen, om zo in ieder geval alle opgedane kennis en ervaring te borgen[Jv2] .  

Daarnaast zijn er vergevorderde plannen voor een regionaal 1,5 lijnscentrum. Om daarmee de keten verder te versterken, behandelingen te optimaliseren en zorgkosten te verminderen. De bedoeling is dat er een 1,5 lijnspoli in het gezondheidscentrum komt, waar een gespecialiseerde kinderarts spreekuur houdt. Het ziekenhuis blijft beschikbaar voor aanvullende expertise rondom diagnosestelling en specifiek onderzoek. Het innovatieve project volgt een groeimodel en is zo ingestoken dat ook andere regio’s het kunnen inzetten.

Jansen en Menting hebben er hoge verwachtingen van. “De kinderarts van het Jeroen Bosch Ziekenhuis schat dat hiermee het aantal verwijzingen naar het ziekenhuis met eenderde verminderd kan worden. Voor kind en ouders is dat heel fijn, want in een gezondheidscentrum voelt het toch minder medisch aan.” Of het 1,5 lijnscentrum er komt, hangt af van de financieringsmogelijkheden. In “Dit lijkt ons een schot voor open doel voor de zorgverzekeraar”, luidt het advies vanuit De Groote Wielen.

Hulpmiddelen