| Goed Voorbeeld: | Zorgprogramma Palliatieve Zorg |
| Locatie: | Medisch Centrum De Poort |
| Partners: | Buurtzorg, PrivaZorg |
| Contactpersoon: | Joyce Suikerbuik |
| Telefoon: | 0164 - 21 33 99 |
| Doel: | De laatste (terminale) fase in de thuissituatie zo comfortabel mogelijk organiseren en ondersteunen. |
| Aanpak: |
|
Rust en ruimte in de palliatieve zorg
De stervensbegeleiding van ongeneeslijk zieke patiënten kon en moest beter, vonden ze in Medisch Centrum de Poort. Met veel betrokkenheid werd het zorgprogramma Palliatieve Zorg ontwikkeld. Belangrijkste uitgangspunt: de patiënt centraal. Het programma staat als een huis, vertelt Joyce Suijkerbuijk, manager van het medisch centrum. De kleinschalige, intensieve samenwerking heeft veel opgeleverd. Van tijdig wensen inventariseren tot betere pijnbestrijding, van optimale communicatie met naasten tot zorgvuldige nazorg.
“Een jaar of zes, zeven geleden bleek dat er rondom de palliatieve zorg veel klachten waren. Van patiënten en familie, maar ook van de huisartsen. Iedereen vond dat er te veel ruis omheen zat en er te veel verschillende mensen om het bed bezig waren”, blikt Joyce Suijkerbuijk terug. De stervensbegeleiding werd uitgevoerd door verschillende grote thuiszorgorganisaties. “Voor elke zorgtaak werd een aparte medewerker ingezet, dat maakte het onrustig.”
De onvrede kwam ook naar voren uit een enquête die de huisartsen zelf hadden ontwikkeld en die tot op de dag van vandaag gebruikt wordt. Nabestaanden kunnen via deze enquête (20 vragen) aangeven hoe ze de palliatieve zorg beleefd hebben, waar ze tevreden en ontevreden over zijn.
Cliëntenpanel
Om goed in beeld te krijgen waar mensen juist wél behoefte aan hebben, werd het Cliëntenpanel van het eerstelijnscentrum bevraagd. “Ons belangrijkste uitgangspunt was dat we de patiënt en diens naasten centraal gingen stellen. Wat hebben zíj nodig om die laatste fase in alle rust te beleven.” Het Cliëntenpanel bracht onder andere de volgende zaken naar voren: palliatieve zorg liefst in de eigen omgeving, met eigen spulletjes om je heen en zo min mogelijk verschillende zorgprofessionals om het bed.
Met die boodschap, aangevuld met de uitgangspunten ‘kwaliteit’ en ‘doelmatigheid’, gingen de zorgverleners van Medisch Centrum de Poort aan de slag. Bij het opstellen van het zorgprogramma bleek dat bij pijnbestrijding al meteen een drieslag gemaakt kon worden. “Het bestaande systeem voorzag alleen in spuiten met pijnmedicatie die je ter plaatse moest vullen en snel leeg zijn. Wij wilden met onze apotheek iets ontwikkelen waarmee mensen enkele dagen vooruit kunnen. Daarom werken we nu met een medicijnpomp. Dat geeft meer rust, vermindert het aantal escalaties, is sterieler en dus veiliger. En omdat verpleegkundigen minder vaak op en neer hoeven te rijden, is het ook nog een kostenbesparende werkwijze.” Kortom: patiëntvriendelijker, veiliger (kwaliteit) en goedkoper (doelmatig).
Kleinschalig
Kleinschaligheid en nabijheid staan voorop in het palliatieve zorgprogramma van Medisch Centrum de Poort. Als de huisarts verneemt dat iemand ongeneeslijk ziek is, wordt actief een gesprek aangegaan. “We vinden het belangrijk om zo vroeg mogelijk betrokken te zijn. Ook om te voorkomen dat je halsoverkop allerlei zaken moet regelen.” In het gesprek wordt besproken welke ideeën en verwachtingen de patiënt heeft over de palliatieve zorg. Wil iemand thuis blijven of naar een hospice? Hoe zou de zorg thuis moeten verlopen? “Hierover maken we op voorhand afspraken. Ook geeft de huisarts uitleg over eventuele pijnmedicatie”, schetst Joyce Suijkerbuijk.
Het voorgesprek met de huisarts leidt er meestal toe dat patiënten kiezen voor de kleinschalig georganiseerde palliatieve zorg. De huisarts werkt hiervoor samen met de apotheek en twee kleine thuiszorgorganisaties: Buurtzorg en PrivaZorg. “Zij hanteren dezelfde werkwijze, hebben verstand van zaken en de lijntjes met huisartsen en apotheek zijn kort.” Als er vooraf geen afspraken zijn gemaakt, bijvoorbeeld bij ontslag uit het ziekenhuis, worden patiënten naar een willekeurige thuiszorgorganisatie verwezen. “Vaak verloopt het traject dan stroever. Dat is jammer, want we kunnen meetbaar aantonen dat kleinschaligheid kwalitatief beter scoort.” Zo blijkt uit de enquêtes die nabestaanden kunnen invullen dat goede afspraken op voorhand en een klein team het beste scoort. Hoe meer partijen, hoe onrustiger mensen de zorgverlening ervaren.
Vrijmaken
Het uitgangspunt ‘de patiënt centraal’ blijkt geen loos begrip. Als een stervende patiënt aangeeft dat contact met zijn/haar huisarts gewenst is, zorgt het huisartsenteam in De Poort ervoor dat die arts vrijgemaakt wordt. “Als vanuit de triage blijkt dat een patiënt gezien moet worden, dan pakt een andere huisarts dat over. Dat is het voordeel van werken als een echte groepspraktijk.”
Binnen het medisch centrum is één huisarts de kartrekker van het zorgprogramma. Hij heeft speciale affiniteit met palliatieve zorg en ook extra scholing op dat vlak gevolgd. Inmiddels hebben bijna alle huisartsen in de regio Bergen op Zoom de werkwijze van De Poort geadopteerd. Ook regionaal groeit de belangstelling. “Wij zijn aangesloten bij allerlei samenwerkingsvormen in de regio. Daar vertel je waar je mee bezig bent. Als je die regiofunctie oppakt, kloppen anderen vanzelf bij je aan als ze meer willen weten.”
Aanspreekpunt
Om een goede uitvoering van het zorgprogramma in Bergen op Zoom en de regio te waarborgen, is er veel aandacht voor afstemming en coördinatie. Joyce Suijkerbuijk fungeert vaak als eerste aanspreekpunt; een rol die ze overigens ook heeft voor andere centrum overstijgende aangelegenheden. “De geïntegreerde eerstelijnszorggelden maken het mogelijk dat we voor de palliatieve zorg goed multidisciplinair overleg, scholing en externe communicatie kunnen regelen.”
Tijdens multidisciplinaire overleggen die elk kwartaal voor meerdere zorgprogramma’s plaatsvinden, wordt gesproken over de samenwerking, de afspraken en eventuele aanpassingen in het werkprotocol. “En daarbuiten staat de deur hier altijd open om te overleggen. Als het nodig is, kunnen we snel schakelen.”
Erg tevreden
De enquêtes onder nabestaanden worden ook elk kwartaal geëvalueerd. “Als mensen ergens ontevreden over zijn, zorgen de huisarts of ik voor opvolging hiervan. Wij nemen contact op met de nabestaanden. Het hangt van het onder werp af wie van ons dit doet”, licht Joyce Suijkerbuijk toe.
Ze is er trots op dat het merendeel van de nabestaanden erg tevreden is. “De mensen geven letterlijk terug dat ze alle rust, ruimte en veiligheid gekregen hebben om het afscheid zelf te organiseren. Daar doen wij het dus voor.”
Ook de verpleegkundigen en huisartsen zijn te spreken over de aanpak, vervolgt Joyce. “Omdat iedereen weet wat hij van de ander mag verwachten. Hierover zijn duidelijke afspraken gemaakt, bijvoorbeeld als het gaat over bereikbaarheid, overdracht en pijnmedicatie. Hierdoor verloopt alles zorgvuldig, zijn er minder calamiteiten en wordt er minder aanspraak gemaakt op de huisartsenpost.”
Allochtone intermediairs
Vanuit haar centrale rol heeft Suijkerbuijk ook contacten met intermediairs uit de Turkse en Marokkaanse gemeenschap. In de wijk waarin het medisch centrum ligt, wonen relatief veel mensen van allochtone afkomst. Zeker in de palliatieve zorg is het van belang om daar oog voor te hebben. “Als het nodig is, weet ik wie ik kan benaderen. Soms zijn dat mensen bij wie we eerder palliatieve zorg hebben geleverd. Zij kunnen een adviseursrol vervullen en helpen als taal een barrière vormt. In zulke contacten moet je wel investeren, dat komt niet vanzelf.”
Na een overlijden is er nazorg; ook dat maakt deel uit van het zorgprogramma. “Mensen vallen vaak in een gat, daarom vraagt de huisarts nabestaanden altijd op consult. Als het nodig is, kan onze eigen POH GGZ mee opvolgen. Ook de thuiszorg organiseert minimaal één nazorggesprek.” In deze fase worden, waar nodig, verbindingen met het welzijnswerk gelegd. “Bijvoorbeeld als eenzaamheid een issue is. Mogelijk kunnen er activiteiten worden aangeboden, of een koppeling aan een vrijwilliger. Binnen het zorgprogramma Kwetsbare Ouderen doen we dit al, in samenwerking met de Stichting Welzijn Ouderen.”
Goede bodem
Het zorgprogramma Palliatieve Zorg staat in Bergen op Zoom als een huis. De visie is helder, de structuur stevig en de werkwijze heeft zich bewezen. Hiermee is een goede bodem gelegd voor de ontwikkeling van nieuwe zorgpaden en aanpalende activiteiten. Zo vraagt de gemeente Bergen op Zoom, waar al prima contacten mee zijn, om een actieve inbreng van de eerstelijnszorg in wijknetwerken. En om het stimuleren van cliëntparticipatie. Ook zorgverzekeraars CZ en VGZ willen bekijken welke verbindingen met de wijk mogelijk zijn. Medisch Centrum de Poort wil hier graag sturing aan blijven geven, zegt Joyce Suijkerbuijk. “Maar dat kan niet zonder aanvullende financiering. Zonder de geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsgelden stort de brug die de partijen met elkaar verbindt in elkaar.”