Goed Voorbeeld:

Internist in de eerstelijn

Locatie:Academisch Gezondheidscentrum Hoensbroek Noord
Partners:Zelfstandig internist, Universiteit Maastricht, CZ
Contactpersoon:Micha Lutgens
Doel:specialistische zorg toegankelijker maken en daardoor ziektebeelden eerder opsporen; kennis in de eerstelijn vergroten waardoor minder verwijzing naar het ziekenhuis nodig is.
Aanpak:zelfstandig internist is wekelijks in het gezondheidscentrum aanwezig voor spreekuur met patiënten, voor consultatie aan huisartsen/praktijkondersteuners en casuïstiekbespreking.

Eerstelijns internist: winst voor wijk, zorg én financier

Voor veel wijkbewoners van Hoensbroek-Noord is de drempel van een ziekenhuis te hoog. Gezondheidsklachten worden daardoor niet altijd op tijd aangepakt. Dat schaadt de gezondheid en leidt op de lange termijn tot hogere zorgkosten. Als de berg niet naar Mozes komt, moet Mozes maar naar de berg komen. Daarom startte Gezondheidscentrum Hoensbroek-Noord met het project ‘Internist in de eerstelijn’. Een nieuwe formule die op alle fronten succesvol is, vertelt huisarts Micha Lutgens.

In Hoensbroek-Noord wonen veel ouderen. De sociaal-economische status van de wijk is laag. Veel bewoners kampen met meerdere (gezondheids)problemen tegelijk. Deze uitkomst van de wijkscan bevestigde het beeld dat zorgverleners al langere tijd hadden. Toch kloppen de wijkbewoners niet snel bij hen aan, vertelt Micha Lutgens. “De ziekenhuizen in Heerlen en Sittard liggen op een kwartier rijden met de auto. Dat lijkt een afstand van niets. Toch is het voor veel mensen uit deze wijk een stap te ver. Zelfs een bezoek aan het gezondheidscentrum stellen ze lang uit. Ik zie regelmatig hele zieke mensen op het spreekuur. Dan denk ik: was maar een halfjaar of jaar eerder gekomen, dan hadden we meer kunnen doen.”

Het idee om een internist te laten werken in het gezondheidscentrum kwam niet helemaal uit de lucht vallen. Een eerder initiatief, meer gespecialiseerde diabeteszorg in de eerste lijn, had z’n vruchten al afgeworpen. De huisarts en de medisch specialist die daarbij betrokken waren, stonden ook aan de wieg van het plan voor de internist. Zorgverzekeraar CZ, die wel oren had naar een vernieuwend idee dat én multidisciplinair én wijkgericht én overdraagbaar was, zorgde voor financiële ondersteuning via gelden voor geïntegreerde eerstelijns samenwerking (GES).

Pilot

In 2011 ging de pilot ‘Internist in de eerstelijn’ van start. De internist begon met een dag per week in Hoensbroek-Noord. “In die tijd zag hij mensen die wij doorverwezen en was er tijd voor patiëntbespreking.” Omdat de internist in het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) rapporteert, is de interne informatie-uitwisseling optimaal.

Het nauwe contact tussen huisartsen, praktijkondersteuners en de internist leverde al snel veel op. “Wij hebben van de internist veel geleerd en kunnen nu bepaalde zaken zelf oppakken. Het aantal doorverwijzingen naar hem en naar het ziekenhuis nam significant af. Daarom werkt de internist nu nog maar een halve dag per week in ons centrum en daarnaast in diverse andere praktijken.”

Lutgens geeft met een voorbeeld aan wat hij bedoelt. “We zien regelmatig patiënten met vage buikklachten. Voordat de internist hier zat, ontkwam je er vaak niet aan zo iemand door te verwijzen naar een specialist in het ziekenhuis. De internist eerste lijn heeft ons geleerd welke bloedtesten we zelf kunnen aanvragen. Zo is er een protocol buikklachten ontstaan. Ook kan de internist eerste lijn de patiënt natuurlijk zelf hier zien. Allemaal prettiger voor de patiënten en veel minder duur.”

Nierfunctiestoornis

Ook op andere gebieden is het kennisniveau bij de centrummedewerkers flink gestegen, gaat Micha Lutgens verder. “Tijdens de patiëntbesprekingen hadden we het vaak over nierfunctiestoornissen. Die komen hier veel voor, maar worden niet altijd tijdig herkend. Wanneer het wel herkend werd, zaten patiënten al snel in het ziekenhuis. Met veel controles, veel medicatie, soms zelfs dialyse. Kortom: hoge zorgkosten.”

Met deze patiëntengroep gingen de huisartsen, internist en praktijkondersteuners actief aan de slag. Er is ingezet op scholing, vroegtijdig signaleren en snel actie ondernemen. “Enerzijds pakt de internist dit op, anderzijds hebben we zelf een leercurve doorgemaakt. De praktijkondersteuner Somatiek (POH-S), die de jaarlijkse controles cardiovasculair risicomanagement doet, is alert op de nierklaring. Als ze een afwijking constateert, reageert ze pro-actief. Ik krijg dan een bericht met de vraag of er mogelijk extra medicatie of een extra labonderzoek nodig is.”

Gevolg: er worden nauwelijks nog patiënten met nierfunctiestoornissen naar het ziekenhuis doorverwezen. En de groep patiënten bij wie een mogelijke nierfunctiestoornis vroeger niet herkend werd, is een stuk verkleind. “Je let er beter op en omdat je weet wat je moet doen, grijp je sneller in. Zo werken we preventief tegen nierfalen. Dat levert op de lange termijn flinke gezondheidswinst op.”

Ongerust

Een andere categorie die beter bediend wordt, zijn de ongeruste wijkbewoners die wél regelmatig op de stoep staan van de huisarts. Maar dan vooral met vage klachten. “Sommigen dringen aan op een verwijzing naar het ziekenhuis, anderen durven daar juist niet heen. Deze groep patiënten kan ik nu naar de internist eerstelijn doorverwijzen. Dichtbij, veilig. Vaak is een gesprek met beperkt onderzoek voldoende. En als het echt nodig is, wordt iemand alsnog naar het ziekenhuis doorverwezen. Maar voor velen is dat niet nodig. Ook daarmee houden we de zorg betaalbaar.” 

Vanuit zijn eigen praktijk geeft Lutgens een voorbeeld. “Een 55-jarige vrouw met een schildklierprobleem had ook veel psychische klachten. Ze hamerde telkens op verder onderzoek omdat in haar ogen die klachten door de schilklier werden veroorzaakt. Onze internist heeft haar kunnen geruststellen: het ligt niet aan de schildklier. Nu gaat het prima en elk halfjaar komt ze hier op controle. Waar ik haar niet kon overtuigen, lukte dat de internist wel. Had ik haar naar het ziekenhuis verwezen, dan was daar een DBC* geopend en had ze mogelijk allerlei aanvullende onderzoeken gehad. En was ze dáár onder controle gebleven.”

De internist in de eerste lijn bevordert ook op een andere manier het beheersen van zorgkosten. Omdat er bij veel wijkbewoners multimorbiditeit voorkomt, is de kans groot dat iemand op meerdere fronten zorg nodig heeft. Is iemand eenmaal in het ziekenhuis onder behandeling, dan zal er bij nieuwe klachten sneller binnen die tweede lijn worden doorverwezen. De eerstelijns internist kiest er juist voor om, waar mogelijk, die zorg bij collega’s in het gezondheidscentrum te houden.

Regie houden

Het opplussen van je eigen zorgmogelijkheden zonder dat je de regie verliest. Zo omschrijft Micha Lutgens de nieuwe formule. “Als huisarts blijven wij eindverantwoordelijk. Als onze internist een echo of labtest wil laten doen, kan hij dat zelf regelen. Die faciliteiten hebben we in eigen huis. Maar een verwijzing naar het ziekenhuis loopt altijd via ons. De internist geeft hiervoor een advies en wij hebben daarover het laatste woord.” 

Hij vindt het project ontzettend leuk en leerzaam. “Als huisartsen en praktijkondersteuners somatiek maken we allemaal een eigen leercurve door. Je ziet dat hierdoor een deel van de 1,5 lijnszorg verandert in reguliere eerstelijnszorg. Zo blijft het werk voor iedereen interessant. Projecten zoals dit worden ook echt gevoed door de werkvloer, dat is een grote kracht. Waar lopen we tegenaan, hoe kan het anders en beter? Iedereen doet daar even hard aan mee: artsen, verpleegkundigen en praktijkassistentes.”

Prijskaartje

Wat als een pilot begon, is intussen in een aantal huisartsenpraktijken in heel Limburg uitgerold. De zelfstandig internist (ZZP’er) pendelt op en neer tussen de diverse plaatsen. CZ betaalt het gezondheidscentrum een opslagtarief per ingeschreven patiënt. Vanuit dit opslagtarief wordt de internist eerste lijn betaald. Deze vorm van financiering voorkomt een negatieve productieprikkel. Overleg en scholing worden net zo goed betaald als consulten. Kwaliteit gaat dus duidelijk vóór kwantiteit. En toch is het stukken goedkoper dan het prijskaartje van een internist in het ziekenhuis.

De internist is niet verbonden aan een ziekenhuis, vertelt Lutgens. “Wij willen die directe lijn wel en de zorgverzekeraar ook, maar de ziekenhuizen zijn nog niet zo blij met deze ontwikkeling. Hopelijk verandert op termijn hun visie hierover.” Het project heeft bij de gemeente Heerlen wél tot positieve beeldvorming geleid. “Je bouwt door zo’n project een goede naam op. Daardoor word je voor andere zaken sneller uitgenodigd om mee te praten. Zo zit een collega-huisarts daar aan tafel als het gaat om de transitie van de jeugdzorg.”

Onderzoek

De projectsubsidie van CZ voor de eerstelijns internist is tot en met 2016 gegarandeerd. Vanuit de GES worden onder meer uren betaald van twee praktijkondersteuners Somatiek die aansluiten bij casusoverleg. Ook voor de niet-zorginhoudelijke overleggen met de internist, de zorgverzekeraar en de Universiteit Maastricht blijft de GES een belangrijk hulpmiddel.

Gezien alle voordelen gaan ze er in Hoensbroek-Noord vanuit dat de internist een blijvertje is. En dat de financiële ondersteuning op de een of andere manier voortgezet wordt. “Dat blijft nodig, want zoiets kun je als gezondheidscentrum nooit alleen opbrengen.” Misschien gaat het onderzoek dat CZ en de Universiteit Maastricht regionaal opgezet hebben, om de financiële effecten van het project te meten, nog een rol spelen als de voortgang aan de orde is. Dit onderzoek loopt vanuit de vakgroep Health and Services Research, onder leiding van professor Dirk Ruwaard. Doel is om de gebruikelijke zorg op de polikliniek in het ziekenhuis te vergelijken met de zorg van de internist in de huisartsenpraktijk. De resultaten worden op zijn vroegst eind 2016 verwacht.

* Een diagnosebehandelingcombinatie (DBC) is het totale traject vanaf de diagnose van de specialist tot en met de (eventuele) ziekenhuis-/medisch specialistische behandeling die hieruit volgt. Een DBC bestaat dus uit alle activiteiten van een ziekenhuis en medisch specialist die gevolg zijn van een bepaalde zorgvraag. Diagnose en behandeling leiden samen tot één prijs die het ziekenhuis in rekening brengt. Dit wordt vastgelegd in één administratieve code: de zogenoemde DBC-prestatiecode. Elke DBC heeft een eigen tarief dat bestaat uit honorariumbedragen voor de specialist en een kostenbedrag voor het ziekenhuis.